受送达人

信息确认

当事人

诉讼地位

联系电话

 委托诉讼代理人

联系电话

其他指定受送达人

联系电话

送达地址

确认

1、当事人本人送达地址：                                                  

2、委托诉讼代理人送达地址：                                                       

3、其他指定受送达人送达地址：                                                     

电子送达方式

及送达地址

确认

是否接受法院采用电子送达方式向你送达诉讼文书：□是   □否

□当事人本人电子送达地址：

□接受送达短信的手机号码：                                                              

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□委托诉讼代理人电子送达地址：

□接受送达短信的手机号码：                                                               

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告知事项

人民法院送达确认书工作人员是否已向你明确告知有关送达地址、送达方式确认的注意事项（具体内容详见《送达地址确认重要事项告知书）： □是  □否

签名确认

本人已经认真阅读《送达地址确认重要事项告知书》，清楚知晓我在本确认书中所确认的送达地址（包括电子送达地址）将适用于本案一审、二审、执行程序、本人作为再审申请人的审判监督程序以及本人同期参加的其他审判、执行案件的法律文书送达，也明白本人确认的送达地址不准确、送达地址变更未及时书面告知人民法院等导致的不利法律后果。

当事人（签名或盖章）：                                    年    月    日  

诉讼代理人（签名或盖章）：                                年    月    日

备注

送达人员：                                                           年    月    日