[示范点]

因道路交通事故引发的保险合同纠纷中，必要的“美容费”属于保险公司理赔范围

[案情]

原告：向凌

被告：中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司

第三人：宋培阳

都江堰市人民法院经审理查明，一、交通事故的发生经过及责任认定。 2016年6月4日19时30分许，向凌驾驶川AH235Y小型轿车在都江堰市岷江路停车开门时，与同向左侧沿岷江路由迎宾路往都江堰大道方向行驶宋培阳所骑行的自行车相撞，致向凌车辆受损、宋培阳受伤。宋培阳受伤当日即送往都江堰市人民医院住院治疗于2016年6月11日出院，住院6天。都江堰市人民医院出具的宋培阳的《病情证明书》载明：出院诊断：右面部皮肤挫裂伤。诊疗小结：患者宋培阳，因“右面部外伤致疼痛、出血半小时”入院。专科情况：右面部活动性出血，伤口垂直于腮腺导管。自颧弓向下约4cm，伤口表面污秽，少许泥沙，创口边缘不整齐，深及面部表情机，下方可见三角形皮瓣，基底窄，皮薄。出院医嘱及建议：现拆线后出院。事故发生后，都江堰市公安局交通警察大队作出的《道路交通事故认定书（简易程序）》认定：向凌承担此次事故的全部责任。二、车辆的投保情况及向凌垫付费用的情况。向凌所有的川AH235Y小型轿车向被告锦城保险公司投保了交通事故责任强制保险、商业车损险（限额为50万元的商业第三者责任保险，不计免赔险）。本次交通事故发生在保险期间和保险限额内。向凌垫付了宋培阳都江堰市人民医院的住院医疗费2981.38元、出院后购买的医药费，其中2016年6月27日的西药费390元，2016年7月13日复方利多卡因乳膏56.40元。出院后，宋培阳前往四川大学华西医院进行门诊美容治疗，医疗费票据9张金额合计14027.9元由向凌垫付。向凌支付了川AH235Y小型轿车受损后的修理费1493元。三、锦城保险公司同意赔付的费用如下：汽车修理费1493元、护理费480元（6日×80元/日）、住院医疗费2981.38元的80%（其中应扣减20%的自费项目）。向凌明确表示同意住院医疗费扣减20%的自费项目。

[审判]

都江堰市人民法院认为：本次交通事故发生在保险期间和保险限额内，故锦城保险公司应当在保险责任范围向向凌支付相关赔偿费用。本案争议焦点：1、关于医疗费的确认。宋培阳在四川大学华西医院进行门诊美容治疗费14027.9元是否应当赔付。本院认为，宋培阳因交通事故致右面部皮肤挫裂伤，已影响其面容，且事故发生时宋培阳尚未成年，对其以后的人生包括就业等均有一定的不良影响。故，宋培阳在四川大学华西医院进行门诊美容产生的治疗费系合理医疗费用，锦城保险公司应当予以赔付。宋培阳购买的2016年7月13日复方利多卡因乳膏56.40元，本院予以确认。关于2016年6月27日的西药费390元，因无药物名称，不能确定是否系治疗本次伤情，故本院不予确认。故，本院确认锦城保险公司应当赔付的医疗费为住院医疗费2385.1元（2981.38元×80%）、医药费56.40元、四川大学华西医院门诊治疗费14027.9元；2、关于护理费。参照本地护工人员的护理费标准为80元/日，宋培阳住院6日，护理费为480元，锦城保险公司应当支付；3、关于营养费。因无医嘱证明，本院不予支持；4、关于交通费。因向凌无票据证明，本院不予支持。综上，锦城保险公司应当向向凌支付其垫付的赔付费用为：住院医疗费2385.1元（2981.38元×80%）、医药费56.40元、四川大学华西医院门诊治疗费14027.9元、汽车修理费1493元。锦城保险公司应当向宋培阳支付护理费480元。

 [论证]

一、医疗费用理赔范围界定——门诊费用与非医保费用非同一概念

司法实践中，保险人拒赔或部分拒赔医疗费用往往系基于诸如医疗费用系门诊费用或系自费药之类的理由，门诊费用及基本医疗保险范围以外的医疗费用应否包含在保险人的理赔范围之内引发了大量的争议，在审判实务中亦引发了裁判尺度不统一的现象，究其原因，系对于医疗费用理赔范围认识的不统一。目前，在机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险条款中，往往存在诸如“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的保险条款，该条款最早被规定在交强险中。例如，《机动车交通事故责任强制保险条款》（以下简称《交强险条款》）第十九条规定，“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”交强险作为国家强制性保险，系以国务院制定的《机动车交通事故责任强制保险条例》（以下简称《交强险条例》）作为法律依据，而《机动车辆第三者责任保险条款》系由中国保险业协会制定的一个保险合同范本，其作为商业三责险紧随其后，直接引用交强险中的该条款。正是上述“医保标准条款”在交强险及商业三责险中  的运用，引发了大量保险人拒赔医疗费用的诉讼，例如本案的门诊费用。笔者认为，门诊费用与非医保费用不是同一概念，不能想当然的将门诊费用排除在医疗费用理赔范围之外。

（一）“国家基本医疗保险标准”并未排除门诊费用

医疗费用系受害人在遭受人身伤害之后接受医学检查、诊疗与康复训练所必须支出的费用。包括医药费、诊疗服务费、医疗器材费用、治疗费、残疾器具费、康复费、整容费等。事实上，保险条款载明的“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”并未将医疗费用限定为住院费用，亦未将门诊费用排除在外。虽保险人普遍将“国家基本医疗保险标准”作为医疗费用理赔的界定标准，但该条款的意思仅表明保险人对属于国家基本医疗保险标准以内的医药费、医疗器材费用、残疾器具费或诊疗服务费用等医疗费用予以赔偿，而并非表明医疗费的赔偿范围仅限于医保用药范围或住院费用范围之内。因为保险条款明确“按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”而非“按照国家基本医疗保险范围核定医疗费用的赔偿金额”，换言之，保险条款并未载明保险人可拒赔医疗保险范围之外的医疗费用，更未将门诊医疗费用直接排除在外。对于超出基本医疗保险范围之外的医疗费用支出，可考虑按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，例如使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则按照医保范围内同种类或同功能药品的标准予以赔付，而非全部不予赔付。门诊费用亦然，可考虑按照“国家基本医疗保险标准”中的药品目录、诊疗费用目录及医疗服务设施目录进行划分，对医保范围之外的医疗费用按照医保范围以内的同类医疗费用标准予以赔付。

（二）门诊费用不予理赔的弊端

首先，门诊费用不赔不符合法律对受害人权利之保护价值。当受害者权利保护与保险人盈利之间发生冲突时，权利保障的价值应大于保险人的经济利益价值。而直接将门诊费用排除在医疗费用理赔范围之外，则可能造成肇事一方不会主动垫付医疗费用，因为该部分垫付医疗费用存在保险人不理赔的可能性，从而降低了受害人获得及时有效救济的可能性。

其次，门诊费用不赔违背了保险对价平衡原则。保险系基于风险分摊、损失补偿原则的一种制度设计，系将个体的风险转移到具有共同危险的团体中，起到风险分散和消化损失的作用。保险的损失分摊功能决定了保险合同的有偿性须基于对该具有共同危险团体的风险承担与保险费的收取之间达到的客观平衡，即对价平衡原则。目前，基本医疗保险与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险共同构成了我国社会保险的基本制度框架。基本医疗保险制度系保障最低的医疗所需，因而其设置有医疗保险药品目录，该目录的设置既满足了公民接受治疗以维护生存之所需，又对超出生存所需的用药进行限制，从而减轻国家在医疗保险方面的负担。而商业保险不属于基本医疗保险制度的范畴，其以盈利为目的并根据投保额决定补偿额，商业保险的保障水平完全取决于投保人缴纳保险费的多少和投保的长短。保险人业已经过大数法则计算出危险发生率，进而推知出保险费，故该保险费的设计理应涵盖了对门诊费等合理医疗费用的支出。若直接将门诊费用剔除在外，无疑导致保险人利益与受害人利益的严重失衡。况且，如前文所述，门诊费用本身亦可按照国家基本医疗保险标准区分标准内费用及标准外费用，这与医保用药标准不矛盾。另，目前，门诊大病医保政策亦在不断完善，门诊大病可报销的病种、药品亦在逐年增加，相关医疗费用的审核与报销亦在逐渐优化，从这一层面上讲，门诊费用亦不能限定在理赔范围之外。

二、门诊费用应予理赔的法理分析

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。上述规定可见，医疗费用并未排除门诊费用，事故伤害所产生的医疗费用保险人均应赔偿，这也为门诊费用的理赔提供了法律支撑。另，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。对该条的理解应为以对非医保范围费用赔付为原则，以超支部分不赔付为例外，并采取了举证责任倒置。举重以明清，同样，现未有任何法律法规将门诊费用排除在理赔范围之外，对于门诊费用的赔付亦应跟该条文保持一致，即对门诊费用中的非医保范围费用原则上应予以赔付，除非保险人能举证证明门诊费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准。回顾本案，在保险人未认可门诊费用亦未举证证明门诊费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准的情况下，本院支持了被保险人请求支付门诊美容费的请求。

门诊费用理赔的法理基础还在于合理期待原则的运用。合理期待原则系指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议之时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释。合理期待原则产生的基础在于保险合同系由保险人拟定的格式条款，其中不乏大量冗长且专业的表述，这些条款艰涩难懂，鉴于此，被保险人常常放弃对保单条款的阅读而直接签订了投保人声明，但这并不表明投保人的真实期待跟保单条款一致。因此，“法院并不指望被保险人阅读保单，许多法庭接受了这一现实，放松了被保险人阅读保单的义务，合理期待原则正是建立在这一实践的现实基础之上…保险公司知道被保险人并不阅读保单，更不用说理解保单的内容了，并且，没有任何一个保险公司希望被保险人阅读保单。于是具有制订出不公平条款的道德风险，法院同样也知道被保险人不阅读保单，为了追求公正，法院宁愿以被保险人的合理期待解释保单条款。

因此，回到对“按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用赔偿金额”表述的理解，笔者亦是在对门诊费用应否理赔的深入思考下并颇费了一番周折才大体明白该条款的含义，故普通投保人对该条款的注意程度及理解程度可想而知。但可以肯定的是，作为一个理性的投保人，其对于医疗费用的理赔期待显然是包含了门诊费用、医药费、诊疗服务费、医疗器材费、治疗费、残疾器具费、康复费、整容费等因伤必须支出的费用的。故对门诊费用提供保障符合投保人的合理期待，门诊费用应予理赔。

三、门诊美容费理赔应坚持关联性、合理性审查

由于门诊医疗费用相较于住院费用而言其随意性更大，这就要求审判人员在处理相关案件时坚持门诊医疗费用的关联性审查。注意审查用药与伤情之间的关联性，即所产生的相关门诊费用确与事故发生密切相关，系事故导致。例如本案中，宋某面部皮肤挫裂伤系因交通事故所致，且事故确已影响其面容，而非在其面容未受损的情况下，宋某基于额外对美的追求而进行的整容，故相关门诊美容费的支出理应赔偿。再如，宋某购买的复方利多卡因乳膏产生的医药费，因能够印证本案相关联，本院予以确认。而其购买的西药费390元，因无药物名称，不能确定是否与治疗本次伤情有关，故本院不予确认。

坚持门诊医疗费用的合理性审查。合理性即相关医疗费用确系治疗受害人的合理必要费用。例如本案中，事故发生时宋某尚未成年，其将来的人生必将面临就业等问题对其个人条件包括学识、学历甚至外形的选择，宋某面容受损对其以后的人生包括就业等不可能不产生影响，故宋进行门诊美容产生的治疗费系合理医疗费用，本院予以支持。

  案例编写人：张玉婷、潘秀芳

        案例论证人：张玉婷